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Epiretinale Gliose und Makulaforamen

Erkrankungen der vitreoretinalen Grenzschicht

Die Epiretinale Gliose und das Makulaloch sind typische Beispiele für Erkrankungen der vitreoretinalen Grenzschicht. Was es mit der vitreoretinalen Grenzschicht und ihren Erkrankungen auf sich hat, soll Ihnen im Folgenden erklärt werden.

Anatomie des Auges – Glaskörper

Der Glaskörper ist eine gelartige Substanz, die den größten Teil des Augapfels füllt, und zwar den Raum zwischen der Rückfläche der Augenlinse und der Augapfelwand, bzw. ihrer innersten Schicht, der Netzhaut (Retina). Der Glaskörper (Corpus vitreum) besteht zu 98 % aus Wasser und darin gleichmäßig verteilten Eiweißbestandteilen und feinsten Bindegewebsfasern. Das Glaskörpergel ist von einer extrem feinen Membran (Glaskörpergrenzmembran) umgeben. Sie liegt vorn der Linse, hinten und seitlich der Netzhaut an. Anheftungen zwischen Glaskörper und Netzhaut bestehen im gesamten Bereich der Netzhaut nur unregelmäßig und unregelmäßig fest. Regelmäßige Anheftungen bestehen dagegen im Bereich der Netzhautmitte (an der Stelle des schärfsten Sehens, Makula), des Sehnervs, der Netzhautgefäße und der äußersten Netzhautperipherie (Glaskörperbasis).

Anatomie des Auges – Netzhaut und Makula

Die Netzhaut ist die innerste Schicht der Augapfelwand und verarbeitet die einfallenden Lichtreize. Die so entstandenen Informationen werden durch den Sehnerv in das Gehirn weitergeleitet. Sie besteht insgesamt aus 10 Schichten verschiedener Nervenzellen und ihrer Bestandteile. Auf der Innenseite wird die Netzhaut durch die innere Grenzmembran (engl. internal limiting membrane, ILM) vom Glaskörper abgegrenzt. Im Zentrum der Netzhaut befindet sich die Stelle des schärfsten Sehens (Makula) oder auch gelber Fleck genannt. An dieser Stelle der Netzhaut sind die Sehzellen (Zapfen und Stäbchen) besonders empfindlich und dicht angeordnet, sodass hier die höchste Sehschärfe möglich ist. Bei einem gesunden Auge ist die Makula in ihrer Mitte noch einmal grubenförmig abgesenkt (Foveagrube).

Untersuchung der Makula

Der Augenarzt kann den Glaskörper, die Netzhaut und die Makula nur wirklich gut bei erweiterter Pupille sehen. Er bedient sich hierzu spezieller Lupen und/oder Kontaktgläser, die vor das Auge gehalten oder aufgesetzt werden. Mit dieser Methode kann er z. B. Blutungen oder Ablagerungen erkennen. Feine Veränderungen können so jedoch nicht beurteilt werden.

Als weitere Untersuchungsmethode, mit der man vor allem die Durchblutung der Netzhaut und der Makula, sowie evtl. Flüssigkeitsaustritte darstellen kann, steht eine Gefäßdarstellung (Angiografie) zur Verfügung. Bei dieser Untersuchung wird ein Farbstoff in eine Vene eingespritzt, welcher dann mit einer speziellen Kameraam Auge sichtbar gemacht wird.

Einen sehr großen Fortschritt in der Darstellung der Makula und ihrer Umgebung haben jedoch spezielle schnittbildende Verfahrenerbracht, die auf dem Prinzip der Optischen Kohärenztomografie (OCT) beruhen. Hierbei tastet ein diagnostischer Laserstrahl die Netzhaut ab. Aus dem zurückgeworfenen Bild entsteht eine dreidimensionale Darstellung der Netzhautmitte. Diese Diagnostik hat viele Erkrankungen in ein neues Licht gerückt, weil sie die Netzhaut fast wie ein feingewebliches Schnittbild darstellen kann.

Vorgänge an der vitreoretinalen Grenzschicht

Als vitreoretinale Grenzschicht bezeichnet man die Verbindung zwischen Glaskörper bzw. seiner Grenzmembran und der Netzhaut. Im Rahmen der sog. Glaskörperabhebung löst sich der Glaskörper mit seiner Grenzmembran von der Netzhaut ab und bleibt dann nur noch an der Glaskörperbasis mit ihr verbunden. Die Glaskörperabhebung ist ein normaler Prozess, der bei allen Menschen früher oder später auftritt.
Im Rahmen der Glaskörperabhebung kann es aber auch zu Komplikationen kommen, die dadurch bedingt sind, dass die Abhebung nicht vollständig stattfindet oder Stellen vermehrter oder zusätzlicher Anheftung zwischen der Glaskörpergrenzmembran und der Netzhaut bestehen.
Geschieht dies im Bereich der Makula, kann diese verformt werden. Wie es dabei genau zu den im Folgendenbeschriebenen Veränderungen kommt, ist jedoch nicht geklärt. Man geht aber davon aus, dass bei allen Veränderungen eine Zugwirkung (Traktion) an der Verbindung zwischen Netzhaut und Glaskörper (vitreoretinale Grenzschicht) eine Rolle spielt. Man spricht dann von einem vitreoretinalen Traktionssyndrom. Vitreoretinale Traktionssyndrome treten meist im mittleren Lebensalter auf und betreffen nicht selten – wenn auch zeitlich versetzt – beide Augen.

Ein vitreoretinales Traktionssyndrom ist also eine durch Zug ausgelöste Verformung der Makula.

Im Folgenden sollen einige Sonderformen genauer erklärt werden.

Epiretinale Gliose

Als Epiretinale Gliose (auch Macular pucker, engl. pucker = knittern) bezeichnet man eine Membranbildung (Häutchenbildung) im Bereich der Makula. Diese feine Membran kann die Netzhaut unter sich verziehen und verformen. Die Entstehung dieser Membran kann verschiedene Ursachen haben. Sie kann zum einen primär, also ohne vorausgegangene Augenkrankheiten auftreten, und wird dann auf eine Störung der Ablösung des Glaskörpers zurückgeführt. Die Theorie ist, dass ein Teil der Glaskörpergrenzmembran auf der Netzhaut verbleibt und sich dort zu einer Membran umwandelt. Zum anderen kann sie sekundär, also nach bestimmten Eingriffen am Auge, wie z. B. einer Laserbehandlung der Netzhaut, auftreten. Hier macht man Zellen verantwortlich, die durch die Behandlung freigesetzt werden und sich (im Liegen) auf der Makula ablagern und dort die feine Membran produzieren.

Die Epiretinale Gliose schreitet in der Regel sehr langsam fort. Eine spontane Heilung ist eher ungewöhnlich, jedoch nicht ausgeschlossen.

Schichtforamen

Ein Schichtforamen (lat. foramen = Loch) bezeichnet einen Defekt im Bereich der Makula, welcher nicht durchgreifend ist. Es besteht vielmehr eine Art Verdünnung des Gewebes im Bereich der Makula. Ein Schichtforamen kann mit oder ohne eine sichtbare Epiretinale Gliose auftreten. Dieses Krankheitsbild schreitet in der Regel sehr langsam fort. Eine spontane Heilung ist nicht zu erwarten.

Pseudoforamen

Manchmal kann sich die Netzhaut durch eine Epiretinale Gliose so verformen, dass eine lochartige Form entsteht. Da es sich hierbei aber nicht um einen Substanzdefekt handelt, also die Netzhaut nicht verdünnt ist, spricht man von einem sog. Pseudoforamen.

Durchgreifendes Makulaforamen

Ein durchgreifendes Makulaforamen kommt durch Zug des Glaskörpers auf die Makula zustande. Indem der Glaskörper sich nicht von der Makula löst, kann er so fest am Gewebe ziehen, dass dieses gewissermaßen angehoben und schließlich sogar aufgerissen wird. Dabei fehlt jedoch kein Stück Netzhaut, sondern die Makula ist im Grunde nur durch die Anhebung des Gewebes auseinandergewichen. Je nach Ausprägung werden verschiedene Stadien dieser Erkrankung unterschieden(Stadien 1 - 4). In den späten Stadien können sich die angehobenen Lochränder voneinander entfernen.

Dieses Krankheitsbild ist in der Regel durch einen relativ akuten Abfall der Sehschärfe gekennzeichnet und schreitet rasch fort. Eine spontane Heilung wird manchmal in frühen Stadien beobachtet.

Symptome

Da sich alle beschriebenen Krankheiten zwischen Glaskörper und Netzhaut im Bereich der Makula abspielen, gibt es relativ einheitliche Symptome. So treten diese typischerweise beim Lesen auf, da wir hier besonders intensiv mit der Stelle des schärfsten Sehens arbeiten. Jegliche Verformung äußert sich durch das Wahrnehmen von welligen oder verzerrten Linien (Metamorphopsien). Diese kommen so zustande, dass die Unterlage (Netzhaut) auf der das einfallende Licht abgebildet wird, verformt ist. So entsteht im Gehirn der Eindruck eines verzogenen Bildes. Bei einer größeren Schädigung im Bereich der Makula, wie z. B. bei einem durchgreifenden Makulaforamen, kann in der Mitte ein schwarzer Fleck (Skotom) bestehen, in dessen Bereich man nicht sieht. Manche Patienten bemerken auch nur ein verschwommenes Sehen. Die Veränderungen können meistens gut mit dem Amsler-Test dargestellt und auch selbst vom Patienten im Verlauf kontrolliert werden.

Wann muss operiert werden?

Da die verschiedenen Krankheitsbilder verschiedene Prognosen haben, können hier nur einige generelle Hinweise gegeben werden. Die Indikation zur Operation in Ihrem speziellen Fall bespricht der Sie behandelnde Arzt mit Ihnen.
Generell gilt, dass sich manche frühe vitreoretinale Traktionssyndrome von alleine bessern können. So kann sich z. B. ein Zug, der zu einem beginnenden Makulaforamen führt, auch wieder von der Netzhaut so lösen, dass diese in ihre ursprüngliche Form „zurückfallen“ kann. Genauso ist es aber auch möglich, dass ein frühes Stadium in ein weitaus schwereres Folgestadium übergeht. Für weiter fortgeschrittene Stadien ist diese Spontanheilungstendenz weitaus geringer einzuschätzen. Eine Epiretinale Gliose oder ein Schichtforamen vergehen üblicherweise nicht von alleine.

Generell gilt, dass man dann operiert, wenn der Patient durch die Symptome gestört ist und die Sehschärfe das Risiko des Eingriffs rechtfertigt. So wird man einen Patienten, der nicht gestört ist und der eine gute Sehschärfe hat, oft nur beobachten. Maßgeblich für die Beurteilung ist dabei, ob die Störung beim beidäugigen Sehen empfunden wird. Dies bedeutet, dass Sie z. B. beim Lesen das erkrankte Auge zukneifen, um besser sehen zu können. Für die Sehschärfe gilt eine Grenze von ca. 0,5 (umgangssprachlich 50 %), ab der man sich bezüglich der Abwägung der Risiken einer solchen Operation leichter tut. Das bedeutet, dass man ab einer solchen Sehschärfe leichter zu einer Operation zuraten kann. Es bedeutet aber nicht, dass man nicht auch bei einer besseren Sehschärfe im Einzelfall die Entscheidung zur Operation treffen wird.

Wichtig für die Entscheidung ist auch, ob man z. B. ein gutes zweites Auge hat, welche Veränderung vorliegt, wie die Prognose einzuschätzen ist und ob eine Lagerung nach der Operation eingehalten werden kann.

Die Operationen an Netzhaut und Glaskörper werden meistens stationär durchgeführt.

Prognose einer Operation

Für alle Veränderungen gilt, dass durch eine Operation die Verzerrungen verbessert werden sollen. Bezüglich der Sehschärfe ist die Prognose jedoch unterschiedlich.

So gilt für die Epiretinale Gliose, dass man circa die Hälfte von dem, was man an Sehschärfe verloren hat, durch eine Operation wieder an Sehschärfe dazugewinnen kann. Je später man operiert, desto weniger Zugewinn an Sehschärfe kann man also erwarten. Umgekehrt gilt aber, dass bei einer frühen Operation die Risiken oft in einem eher ungünstigen Verhältnis zu Beeinträchtigung und Prognose stehen. Daher hat man sich eine willkürliche Grenze für die Sehschärfe von 0,5 gesetzt, ab der Chance und Risiken ausgewogen erscheinen.

Beim Schichtforamen ist die Prognose weitaus schwieriger einzuschätzen. Da es sich um eine verdünnende Erkrankung handelt, kann man oft nach der Operation keinen Zugewinn an Sehschärfe erwarten, da man durch die Operation den Defekt nicht „stopfen“ kann. Oftmals wird eine Operation hier vor allem deswegen durchgeführt, um eine weitere Verschlechterung zu verhindern.

Beim Makulaforamen ist die Prognose umso besser, je früher man operiert und desto kleiner das Makulaforamen ist. Einen Lochverschluss kann man in mehr als 90 % durch die erste Operation erreichen. Je nach Größe des Defektes kann jedoch ein kleines Skotom in der Mitte zurückbleiben. Berühren sich die Ränder des Loches nach der Operation, kann die Sehschärfe sogar wieder etwas ansteigen. Verschließt sich das Loch nicht bei der ersten Operation, hat man eine sehr hohe Chance, einen Verschluss mit einer zweiten Operation zu erreichen.

Die Operationsverfahren

Die Operation der vitreoretinalen Traktionssyndrome basiert grundsätzlich auf der Entfernung des Zuges auf die Netzhaut. Üblicherweise werden hierfür die im Folgenden aufgeführten Operationsschritte, je nach Ursprung der Erkrankung, zusammengefügt.

Vitrektomie

Unter Vitrektomie versteht man die operative Absaugung des Glaskörpers. Hierzu werden 3 kleine Schnitte am Augapfel angelegt, über welche Instrumente in das Auge eingeführt werden. Die Absaugung erfolgt mit einem speziellen Saug-Schneide-Gerät (Vitrektor), welches den Glaskörper zerkleinert und gleichzeitig absaugt. Der Glaskörperraum wird anschließend wieder mit Augenwasser aufgefüllt, welches regulär vom Strahlenkörper produziert wird und den Glaskörper ersetzt. Werden die Schnitte mit einer besonderen Technik angelegt (trokargeführt), müssen Sie meist nicht vernäht werden. Man spricht dann von nahtloser Vitrektomie.

Peeling

Unter Peeling versteht man ein Abschälen von auf der Netzhaut aufgelagerten Schichten. Typischerweise handelt es sich hierbei entweder um eine Epiretinale Gliose oder um die innere Grenzmembran der Netzhaut (ILM). Diese werden mit speziellen Farbstoffen angefärbt, um sie besser sehen zu können, und dann mit einer Pinzette von der Netzhaut abgezogen.

Luft- oder Gastamponade

Bei allen durchgreifenden Löchern, aber auch je nach Einzelfall wird man am Ende der Operation den Glaskörperraum mit einer Luft- oder Gasfüllung (Tamponade) versehen. Diese soll bewirken, dass die Netzhaut an die Unterlage angedrückt wird. Je nach Grunderkrankung muss man anschließend eine spezielle Lagerung einhalten, sodass die erkrankte Stelle optimal durch die Tamponade „angedrückt“ wird. Die Luft- oder Gastamponade verschwindet aus dem Auge über einen Zeitraum von ca. 1 Woche (Luft) bis zu mehreren Wochen (Gas). Der Glaskörperraum wird anschließend wieder durch Augenwasser aufgefüllt, welches regulär vom Strahlenkörper produziert wird und den Glaskörper ersetzt.

Silikonöltamponade

Statt mit Luft oder Gas kann man das Auge auch mit Silikonöl füllen, um eine Tamponade der Netzhaut zu erreichen. Da dies aber immer eine Folgeoperation zur Entfernung des Öls bedeutet, wird man dies nur in vorher abgewogenen Einzelfällen tun.

Risiken der Operation

Wie bei jedem anderen operativen Eingriff bestehen gewisse Risiken, welche mit Ihnen im Einzelfall besprochen werden. Neben den allgemein üblichen Operationsrisiken wie Infektion, Blutung, Verletzung von Augenstrukturen und Notwendigkeit von Nachoperationengibt es einige spezifische Risiken, welche hier kurz thematisiert werden sollen.

Falls Sie noch die körpereigene Augenlinse besitzen (also noch nicht am Grauen Star operiert worden sind), wird sich diese mit hoher Wahrscheinlichkeit nach einer Glaskörperentfernung eintrüben. So muss meist innerhalb kürzerer Zeit die Operation des Grauen Stars angeschlossen werden. Oft wird daher die Glaskörperabsaugung auch mit einer Linsenoperation kombiniert.

Als weitere typische Komplikation kann es im Rahmen einer Glaskörperabsaugung zu Rissen in der Netzhaut kommen. Diese können auch in ca. 2 % der Fälle zu einer Netzhautablösung führen. Tritt ein Riss während der Operation auf, wird er im gleichen Eingriff behandelt. Folgt ein Riss oder eine Netzhautablösung im Anschluss an die Operation, muss immer eine Folgeoperation stattfinden. Solche Operationen haben aber eine hohe Erfolgschance. Nur in sehr seltenen Fällen ist eine Netzhautablösung so hartnäckig, dass sie trotz vieler Operationen eine schwere Schädigung des Auges nach sich zieht.

Nach allen Operationen, besonders aber bei einer Gas- oder Ölfüllung des Auges, kann der Augeninnendruck stark ansteigen, was jedoch üblicherweise mit Medikamenten beherrscht werden kann.

Weitere Risiken beinhalten eine Schwellung der Netzhautmitte sowie eine starke Entzündungsreaktion im vorderen Auge oder an der Hornhaut, welche meist mit Kortison (als Tropfen oder Injektion neben/in das Auge) behandelbar sind.

Wie bei jeder Augenoperation können die oben beschriebenenVerfahren in sehr seltenen Fällen so schwerwiegende Folgen haben, dass auch eine Erblindung bis hin zum Verlust des Augapfels möglich ist.

Wie geht es nach der Operation weiter?

Verband: Im Regelfall muss der Verband nur in der ersten Nacht getragen werden. Er wird am folgenden Morgen bei der ersten Nachkontrolle entfernt.

Augentropfen: Wichtig ist, dass Sie die Augentropfen sehr zuverlässig so eintropfen, wie von Ihrem Augenarzt verordnet. Wie lange und wie oft die Augentropfen angewandt werden müssen, wird Ihnen vom Augenarzt mitgeteilt.
Bitte beachten Sie hierzu auch die Hinweise aus der Broschüre „Hinweise für die Zeit nach Ihrer Augen-Operation“, welche Sie bei der Entlassung erhalten.

Sehvermögen und Brille: Das Sehvermögen kann unmittelbar nach der Operation deutlich schlechter sein als vor der Operation. Dies ist absolut normal! Das Endergebnis der Operation ist je nach Grunderkrankung, wegen der Sie operiert wurden, frühestens nach 6 Wochen erreicht, oft dauert die Erholung der Sehschärfe bis zu 1 Jahr. Üblicherweise ändert sich der Brillenwert nach dieser Art von Operation nicht. Ob eine neue Brille die Sehschärfe weiter verbessern kann, bespricht der Augenarzt mit Ihnen bei einer späteren Kontrolle.

Autofahren: Ob und wann Sie nach der Operation wieder selber Auto fahren dürfen, hängt von Ihrer Sehschärfe ab. Bitte besprechen Sie dies mit Ihrem Augenarzt.

Wasser: Dem normalen Waschen des Gesichtes, auch dem Haarewaschen, steht bereits wenige Tage nach der Operation nichts mehr im Wege, solange Sie behutsam vorgehen. Sie sollten nur in den ersten Wochen soweit wie möglich vermeiden das Auge mit Seife in Berührung zu bringen. Der Besuch eines Schwimmbades ist zwar mit einer wasserdichten Brille theoretisch möglich, sollte aber für die ersten Wochen ganz vermieden werden.

Berührung des Auges: Sie sollten vermeiden während der ersten 6 - 8 Wochen direkten starken Druck auf das Auge auszuüben oder das Auge stark zu reiben. Eine leichte Berührung der Augen ist aber kein Grund zur Besorgnis.

Fäden: Grundsätzlich gilt, dass sich die oberflächlichen Fäden, welche evtl. verwendet wurden, von alleine auflösen. Das anfängliche Fremdkörpergefühl vergeht mit der Zeit. Gelige Tränenersatzmittel (künstliche Tränen) können hier Linderung bringen. Falls Sie nach 14 Tagen immer noch durch ein starkes Fremdkörpergefühl beeinträchtigt sind, kann der Augenarzt die Fäden auch entfernen.

Körperliche Aktivität: Für etwa 1 Woche wird man Ihnen vorsichtshalber raten, mit körperlichen Aktivitäten noch etwas zurückhaltend zu sein. Dies bedeutet, dass Sie sich zumindest in normalem Umfang auch bücken oder Gewichte tragen dürfen. Nur extreme Übertreibungen in dieser Hinsicht sollten Sie vermeiden. Insgesamt ist es ratsam, nach der Operation mit der körperlichen Aktivität langsam ansteigend zu beginnen. Dies gilt insbesondere für sportliche Betätigungen. Sollten Sie dabei am operierten Auge einen Druck verspüren, oder sollte das Auge gar schmerzen, müssen Sie die Aktivität sofort beenden. Bei Beschwerdefreiheit können Sie die Betätigung fortsetzen. Es sollte jedoch bis zur endgültigen Abheilung (also ca. 6 - 8 Wochen nach der Operation) übermäßiges Pressen, welches einen Blutstau im Kopf verursacht, vermieden werden, da hierbei (wenn auch selten) Gefäßeim Auge einreißen und Blutungen entstehen können.

Spezielle Hinweise für den Fall einer Luft- oder Gastamponade

Lagerung: Falls eine spezielle Lage einzuhalten ist, wird man Sie entsprechend anweisen. Grundsätzlich sollten Sie, bis die Luft- bzw. Gastamponade vollständig aus dem Auge verschwunden ist, nicht flach auf dem Rücken liegen (außer wenn dies ausdrücklich angeordnet wurde). Hierdurch kann der Augeninnendruck ansteigen. Falls Sie keine anderen Anweisungen erhalten haben, legen Sie sich bitte zum Schlafen auf die rechte oder linke Seite oder auf den Bauch.

Sehvermögen: Solange die Luft- oder Gastamponade sich im Auge befindet, sehen sie stark verschwommen. Dies ist absolut normal. Das Sehen entwickelt sich langsammit einer Verkleinerung der Luft- oder Gasblase und somit Aufklarung des Gesichtsfeldes von oben nach unten (die Blase befindet sich gemäß der Schwerkraft oben im Auge, jedoch wird sie spiegelverkehrt, also unten, wahrgenommen). Der Zeitraum, in dem dies geschieht, ist von der Art der Tamponade abhängig und beträgt ca. 1 Woche für Luft und bis zu mehrere Wochen für Gas. Auch wenn die Tamponade verschwunden ist, ist das Sehen meistens noch nicht ganz klar.

ACHTUNG! Fliegen, Höhenunterschiede: Vorübergehend dürfen Sie nicht fliegen. Erst nach vollständiger Auflösung der Luft- bzw. Gastamponade sind Flugreisenwieder erlaubt. Dies gilt auch für alle Arten von Höhenanstiegen (Reisen ins Gebirge etc.). Je nach verwendetemTamponadegas kann dies bis zu 8 Wochen nach der Operation gelten.

Narkose: Falls bei Ihnen während der Zeit der Gastamponade (bis zu 8 Wochen) eine andere Operation in Vollnarkose erforderlich ist, informieren Sie bitte den Narkosearzt über Ihre Augenoperation. Er wird bei Ihnen dann keine Lachgas-Narkose anwenden. Zu diesem Zweck tragen Sie auch ein Hinweisband am Handgelenk. Dieses können Sie nach vollständigem Verschwinden des Gases selbstständig entfernen. Falls Rückfragen bestehen, kann sich der Narkosearzt gerne mit uns in Verbindung setzen.

Amsler-Test

  • Führen Sie den Test bitte mit Ihrer Lesehilfe durch.
  • Halten Sie das Amsler-Gitter auf Lesedistanz (ca. 30 cm).
  • Halten Sie ein Auge zu.
  • Fixieren Sie den schwarzen Punkt in der Mitte.
  • Beurteilen Sie nun, wie die Linien rund um den schwarzen Punkt aussehen:

    • Sehen Sie verzerrte, verbogene oder verschwommene Linien? 

    • Erscheinen Ihnen die Linien unterbrochen oder fehlen diese ganz?
  • Wiederholen Sie den Test mit dem anderen Auge.
  • Bei einer Veränderung der Symptome oder neuen Phänomenen nehmen Sie bitte sofort Kontakt mit Ihrem Augenarzt auf!

 

 

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