Behandlung der trockenen altersbedingten Makuladegeneration

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist das häufigste Krankheitsbild in den westlichen Nationen, das im Alter zu einer erheblichen Einschränkung des Sehvermögens, genauer der zentralen Sehschärfe führt. Schätzungen zufolge leiden in Deutschland ca. 4 Millionen Menschen an AMD. Die AMD ist in Deutschland die häufigste Ursache für eine schwere Sehbehinderung. Durch die demografische Entwicklung wird die Zahl der Betroffenen in der Zukunft noch steigen.

Bei der Erkrankung wird die zentrale Netzhaut, wo sich die Stelle des schärfsten Sehens (Makula lutea) befindet, betroffen. Hier befinden sich auf engstem Raum viele Millionen Sinneszellen, die das scharfe Sehen ermöglichen. Im Alltag brauchen wir die Makula für Aktivitäten wie z. B. Lesen, Handarbeiten, Gesichter erkennen und immer, wenn wir feine Details erkennen müssen. Durch die Erkrankung kann man im Anfangsstadium evtl. keine Veränderungen bemerken, möglicherweise braucht man ein besseres Licht zum Lesen. Bei fortgeschrittener Erkrankung fällt es schwer, Details zu erkennen und oben genannte Aktivitäten durchzuführen. Auch können die Objekte verzerrt, vergrößert oder verkleinert wahrgenommen werden. Im Endstadium sieht man einen grauen oder schwarzen Fleck in der Mitte. Das periphere Sehen, was zur Orientierung sehr wichtig, bleibt bei der Erkrankung erhalten. Es tritt also im Endstadium keine vollständige Erblindung ein.

Man unterscheidet 2 Formen der AMD. Die trockene Form, bei der es zu Ablagerungen (sog.  Drusen) und Veränderungen in den tiefen Netzhautschichten kommt, und die feuchte Form, bei der sich neue Blutgefäße bilden, die zu Schwellungen, Blutungen und Vernarbung der Makula führen.

Bei der feuchten Form der altersbedingten Makuladegeneration hat sich innerhalb der letzten 6 Jahre eine unter Umständen mehrmalige operative Medikamenteneingabe in den Glaskörper als Standardbehandlung etabliert, durch die sich die Prognose dieser Erkrankung glücklicherweise wesentlich verbessert hat.

Bei der trockenen Form der AMD sind die Behandlungsmöglichkeiten leider wesentlich eingeschränkter. Wir empfehlen allen unseren Patienten mit trockener AMD, die Belastung der Makula durch Sonnenlicht durch das Tragen einer Sonnenbrille zu mindern. Hier sollte darauf geachtet werden, dass die Sonnenschutzgläser den kurzwelligen Blaulichtanteil filtern sollten. Hier können Sie bei einem spezialisierten Optiker gut beraten werden. Raucher sollten mit dem Rauchen aufhören und ein vorliegender hoher Blutdruck sollte behandelt werden, da beide Faktoren in Studien als Risikofaktoren erkannt worden sind.

Ein relativ umstrittener Punkt in der Augenheilkunde ist die Behandlung der trockenen AMD mit Nahrungsergänzungsmitteln wie Vitamin E, Vitamin C, Zink, Kupferoxid, Beta-Carotin, Lutein und Zeaxanthin. Die größte Studie in Bezug auf die Behandlung der trockenen altersbedingten Makuladegeneration ist die sog. ARED-Studie. Bei dieser Studie wurden 3640 Patienten mit trockener AMD per Zufall in eine von 4 Gruppen eingeteilt. Gruppe 1 wurde mit Placebo behandelt. Gruppe 2 wurde mit Antioxidantien (Vitamin-C 500mg, Vitamin-E 400 IU, Beta-Carotin 15mg), Gruppe 3 mit Zink (80mg Zinkoxid) und Gruppe 4 mit Antioxidantien und Zink über durchschnittlich 6,3 Jahre behandelt. Das primäre Ergebnis, nach welchem der Behandlungseffekt gemessen wurde, war ein Fortschreiten der trockenen AMD nach definierten Kriterien. Das zweite Ergebnis, nach welchem der Behandlungseffekt beurteilt wurde, war eine Verschlechterung der bestkorrigierten Sehschärfe um mindestens 15 Buchstaben. Im Oktober 2001 wurden die Ergebnisse in einer renommierten Fachzeitschrift veröffentlicht. Bei der Datenanalyse aller Patienten konnte für keine der 4 Behandlungsgruppen ein signifikanter Effekt bewiesen werden. Das heißt, es konnte bei keiner der 4 Gruppen ein verringertes Fortschreiten der trockenen AMD oder eine verringerte Sehverschlechterung um mindestens 15 Buchstaben festgestellt werden. Bei der weiteren Analyse wurde ein Verfahren angewendet, welches in der Statistik umstritten ist. Es wurde eine sog. Subgruppen-Analyse durchgeführt. Es wurden die Daten der Patienten mit beginnender trockener AMD von den Daten der Patienten mit fortgeschrittener trockener AMD getrennt und auf einen signifikanten Behandlungseffekt in den 4 Behandlungsgruppen untersucht. Hier zeigte sich, dass die Gruppe mit der fortgeschrittenen trockenen AMD und der kombinierten Behandlung mit Antioxidantien und Zink einen kleinen Vorteil im Vergleich mit den anderen Gruppen hatte.

Eine Möglichkeit, die Größe eines Behandlungseffekts auch für Laien auszudrücken, ist der NNT. NNT steht hier für „Number Needet to Treat“. In der ARED-Studie mussten 13 Patienten mit fortgeschrittener trockener AMD über durchschnittlich 6,3 Jahre mit täglicher Einnahme von Zink, Vitamin-C, Vitamin-E und Beta-Carotin behandelt werden, um das Fortschreiten (d. h. Umwandlung in eine feuchte AMD oder Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe um 15 Buchstaben) bei 1 Patienten zu verhindern.

Wie gut und empfehlenswert eine Behandlung ist, hängt natürlich auch von den Nebenwirkungen ab. Hier ist auf das erhöhte Aufkommen von Lungenkrebs bei Rauchern, die zusätzlich Beta-Carotin einnehmen, hinzuweisen. Raucher sollten also keine Präparate, die Beta-Carotin enthalten, einnehmen. Eine andere Studie hat gezeigt, dass große Dosen von Vitamin-E mit einem größeren Risiko der Entwicklung einer schlechten Herzfunktion verbunden sind.

Im Mai 2013 wurden die Ergebnisse der ARED 2 Studie in einer der wichtigsten medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht. Man wollte den Effekt von anderen Carotinoiden (Zeaxanthin und Lutein) und langkettigen mehrfach ungesättigten Omega 3 Fettsäuren in Bezug auf die Entwicklung der AMD untersuchen. Es wurden 4203 Patienten zwischen 40-85 Jahren mit hohem Risiko, eine fortgeschrittene AMD zu entwickeln, eingeschlossen und per Zufallsverfahren in 4 Gruppen eingeteilt: Eine Gruppe wurde mit Zeaxanthin und Lutein behandelt, die zweite Gruppe erhielt Omega 3 Fettsäuren, die dritte Gruppe erhielt sowohl Zeaxanthin, Lutein wie auch Omega 3 Fettsäuren, die vierte Gruppe erhielt ein Placebo-Präparat. Alle Gruppen erhielten die außerdem Vitamin C, Vitamin E, Zinkoxid und Beta-Carotin, die Behandlung der ARED 1 Studie. Dadurch ergibt sich, dass es keine reine Placebo-Gruppe gab, sondern die verschiedenen Gruppen mit der Behandlung der ARED 1 Studie verglichen wurden. Durch eine zweite zufällige Einteilung in weitere Gruppen wollte man den Effekt einer Verringerung des Zinkoxids von 80 auf 25 mg, sowie die Elimination von Beta-Carotin messen. Die Beobachtung dauerte im Durchschnitt 5 Jahre.

Die Ergebnisse der ARED 2 Studie sind leider ernüchternd. Das Risiko, eine fortgeschrittene AMD zu entwickeln, lag bei den 4 verschiedenen Studiengruppen bei ca. 30 %, bei keiner Behandlungsgruppe konnte ein statistischer Unterschied zu den anderen Gruppen festgestellt werden. Es konnte auch kein Effekt der Verringerung des Zinkoxids oder der Elimination von Beta-Carotin festgestellt werden. Die Einnahme von Beta-Carotin bei Rauchern erhöhte das Auftreten von Lungenkrebs um 1,1 %.

Da einige kleinere vorhergehende Studien – mit methodologischen Schwächen – einen protektiven Effekt von Lutein, Zeaxanthin und Omega 3 Fettsäuren annehmen ließen, hatte man große Hoffnungen, dass der Effekt der Nahrungsergänzung mit diesen Substanzen in der methodologisch sehr guten ARED 2 Studie definitiv nachgewiesen werden könnte. Leider konnte das nicht bestätigt werden. Das heißt, dass durch die zusätzliche Einnahme von Lutein, Zeaxanthin und Omega 3 Fettsäuren zur ARED 1 Medikation (Vitamin C, Vitamin E, Zinkoxid, Beta-Carotin) keine zusätzliche Verringerung des Risikos der Entwicklung einer fortgeschrittenen AMD erreicht werden kann.

Als positives Ergebnis kann man nennen, dass bei Rauchern durch eine Nahrungsergänzung ohne Betacarotin, und dafür mit Lutein und Zeaxanthin, der gleiche schützende Effekt – ohne das höhere Risiko des Auftretens eines Lungenkrebs – erreicht werden kann.

Wenn Sie jetzt eine trockene AMD haben und sich fragen, ob Sie von der Einnahme eines auf die trockene AMD abgestimmtes Präparat einen Vorteil haben würden, sollten Sie sich von ihrem Augenarzt des Vertrauens mit erweiterter Pupille untersuchen lassen und die Entscheidung nach einem gründlichen Gespräch treffen.