Grüner Star – Glaukom


 

Woher kommt die Bezeichnung - Das Glaukom?

Sowohl das griechischstämmige Wort Glaukom (altgriechisch glaukos = blaugrün) wie auch die deutsche Bezeichnung Grüner Star beruhen auf der gleichen Beobachtung unserer Vorfahren: Bei bestimmten Blinden hatte die Pupille eine (blau-) grüne Farbe. Das war darauf zurückzuführen, dass bei sehr hohem Augen(innen)druck eine Hornhauttrübung entsteht, die durch Lichtstreuung grünlich schimmert.

Was ist ein Glaukom?

Unter einem Glaukom versteht man definitionsgemäß eine Sehnervenerkrankung mit charakteristischen Veränderungen des Sehnervenkopfes (Papille). Der Augeninnendruck ist dabei der Hauptrisikofaktor. Fälschlicherweise wird im Volksmund der Begriff „Glaukom“ mit einem „erhöhten Augendruck“ quasi gleichgesetzt. Ein bestimmter Druckwert als solcher ist aber zunächst keine Krankheit, sondern eine wertfreie Zahl. Übersteigt der Augendruck jedoch das verträgliche Maß, so schädigt er über eine Reihe komplizierter Mechanismen den Sehnerven. Es sterben immer mehr seiner empfindlichen Fasern unwiederbringlich ab, sodass eine Aushöhlung im Sehnervenkopf (Papillenexkavation) entsteht. Für den Betroffenen bedeutet dieser Schwund zunehmende Ausfälle im Gesichtsfeld, bis hin zur völligen Erblindung. Die Sehnervschädigung schreitet langsam und schleichend fort und betrifft erst am Ende das zentrale Sehen. Deshalb wird die Erkrankung von den Erkrankten selbst erst sehr spät bemerkt. Weil die Schäden aber irreparabel sind, ist die möglichst frühe Erkennung und Behandlung so besonders wichtig.

Gesunder Sehnerv ohne Aushöhlung (Exkavation) im Querschnitt (Schema).
Aushöhlung des Sehnervenkopfes bei Glaukom (Schema).

Wozu dient der Augeninnendruck?

Für eine gute optische Abbildung muss das Auge eine stabile Form haben. Da die Gewebe des Auges relativ weich sind, wird seine Form nur durch einen ausreichenden inneren Druck, in diesem Fall dem Augeninnendruck, aufrechterhalten. Gleichzeitig aber darf der Druck auch wieder nicht so hoch sein, dass er die Durchblutung oder Sehnervenfunktion beeinträchtigt.

Welcher Augendruck ist normal?

Ein gesundes Auge hat normalerweise Druckwerte von etwa 10 - 21 mm Quecksilbersäule (mmHg). Das sind aber keine absoluten Grenzwerte. Es sind statistische Erfahrungswerte, die sich am oberen und unteren Ende fließend mit dem „nicht mehr normalen“ Bereich überlappen. Deshalb kann also nicht einfach anhand eines Zahlenwertes entschieden werden, ab wann beim einzelnen Patienten ein Glaukom droht. Zwar ist der größte Teil aller Glaukomerkrankungen tatsächlich durch einen deutlich über die „normalen“ Werte erhöhten Augeninnendruck bedingt. Es gibt aber auch Menschen, die einen über dem statistischen Normbereich liegenden Augeninnendruck über viele Jahre aufweisen und nie einen Sehnervenschaden bekommen. Im Gegensatz dazu gibt es Menschen, bei denen die Augendruckwerte immer im Normbereich gemessen werden und dennoch ein glaukomtypischer Sehnerven- schaden auftritt. Ob bei Ihnen persönlich ein Glaukom vorliegt oder zu befürchten ist, kann deshalb in sorgfältiger Gesamtschau aller maßgeblichen diagnostischen Kriterien nur von Ihrem Augenarzt beurteilt werden!

Wie wird der Augendruck reguliert?

Der Weg des Kammerwassers vom Strahlenkörper bis zum Schlemm'schen Kanal.

Die Regulation des Augendrucks erfolgt durch ein feines Gleichgewicht, zwischen ständiger Produktion des Augenkammerwassers und seinem ständigen Abfluss. Das Kammerwasser wird von Zellen des Strahlenkörpers (Ziliarkörper) gebildet und in das Augeninnere abgegeben. Es fließt von hinten durch die Pupille in die vordere Augenkammer (Vorderkammer) und von dort durch ein feines Trabekelwerk (Trabekelmaschenwerk) im Kammerwinkel in einen ringförmigen Sammelkanal (Schlemm’scher Kanal). Das Trabekelwerk ist also dem Schlemm’schen Kanal wie ein „Abflusssieb“ vorgelagert. Den Schlemm’schen Kanal wiederum kann man anschaulich als „Abflussrohr“ bezeichnen. Vom dort fließt das Kammerwasser in die Venen der Augenoberfläche und weiter in das venöse Blutsystem ab.

Wie kommt es zu einem erhöhtem Augeninnendruck?

Abflusstörung im Bereich des Trabekelwerkes, das dem Schlemmschen Kanal vorgelagert ist bei Glaukom.

Ursache für eine krankhafte Augendruckerhöhung ist allgemein eine Abflussbehinderung des Kammerwassers. Sie ist nach heutiger Sicht bei den meisten Glaukomen dadurch bedingt, dass die Porengröße des Trabekelwerks mit der Zeit immer kleiner wird. Das „Abflusssieb“ verstopft hier also zunehmend.

Glaukomformen

Primäres Offenwinkelglaukom

Die bei weitem häufigste Glaukomform ist das primäre Offenwinkelglaukom. Das Wort „Offenwinkel“ bedeutet, dass der Kammerwinkel im Gegensatz zum Winkelblockglaukom „offen“ ist. Das Auge bzw. der vordere Augenabschnitt ist also „normal“ gebaut und der erhöhte Druck wird mit einer Abflussstörung im Bereich des Trabekelmaschenwerkes selbst erklärt („verstopftes Abflusssieb“). „Primär“ bedeutet, dass man den eigentlichen Grund der krankhaften Trabekelwerkveränderung nicht kennt. Die Vorgänge, die zur Verstopfung des Maschenwerkes und Erhöhung des Abflusswiderstandes führen, sind – jedenfalls nach unserer gegenwärtigen Erkenntnis – anlagebedingt und haben zumindest teilweise eine erbliche Basis.
Das primäre Offenwinkelglaukom ist die Glaukomform, mit der sich die vorliegende Broschüre hauptsächlich beschäftigt.

Angeborenes Glaukom

Beim angeborenen Glaukom werden die Abflusswege durch feines Gewebe verlegt, was sich in der embryo- nalen Entwicklung nicht zurückgebildet hat. Weil das kindliche Auge noch sehr dehnbar ist, gibt die Augen- wand dem erhöhten Druck nach. Auffallend große Augen bei kleinen Kindern sind oft das erste Zeichen für diese Krankheit. Die Behandlung ist immer eine Operation.

Akutes Winkelblock- oder Anfalls-Glaukom

Ein akutes Winkelblock- oder Anfalls-Glaukom kann in Augen auftreten, in welchen der Kammerwinkel besonders eng gebaut ist. Unter ungünstigen Umständen blockiert hier die Regenbogenhaut (Iris) plötzlich den gesamten Kammerwinkel. Es kommt dadurch zu einer anfallsartigen massiven Druckerhöhung mit heftigen Kopfschmerzen bis hin zu Übelkeit und Erbrechen. Nach der Akutbehandlung mit Medikamenten besteht die Behandlung immer in einer Operation. In aller Regel wird man danach auch eine prophylaktische Operation des anderen Auges durchführen.

Sekundärglaukom

Sekundärglaukome entstehen als Folge einer anderen Augenerkrankung. Sie können durch unterschiedliche Mechanismen zu einer Verlegung des Kammerwasser- abflusses führen. Beispiele hierfür sind: Entzündungen, Verletzungen, Tumore oder Durchblutungsstörungen des Augeninneren.

Pseudoexfoliationsglaukom und Pigmentglaukom

Relativ häufige charakteristische Formen eines Sekun- därglaukoms sind die sog. Pseudoexfoliations- und Pigmentglaukome. Dabei kommt es zur Verstopfung des Trabekelmaschenwerkes durch im Auge selbst freigesetzte Mikropartikel. Weil der Kammerwinkel sonst normal ist, spricht man vom sekundären Offenwinkelglaukom.

Was sind Risiken für ein primäres Offenwinkelglaukom?

Augeninnendruck: Der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten eines Glaukoms ist der Augeninnendruck. Je höher der Augendruck ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Sehnerv geschädigt wird. Bei Augendruckwerten unter 21 mmHg wird man, wenn keine sonstigen Hinweise vorliegen, in der Regel kein Glaukom befürchten müssen und sich auf Kontrollunter- suchungen beschränken können. Bei Augendruckwerten zwischen etwa 21 und 25 mmHg ist erhöhte Aufmerksamkeit geboten. Bei Werten über 25 mmHg gilt das Vorliegen oder baldige Auftreten eines Glaukoms als wahrscheinlich und eine weitere Diagnostik ist unerlässlich.

An dieser Stelle sei noch einmal betont: Ob konkret ein Glaukom vorliegt oder sein Auftreten befürchtet werden muss, das entscheidet nicht alleine der Augendruck!

Lebensalter: Je älter man ist, umso höher ist das Risiko, dass man ein Glaukom bekommt. So haben von den über 40-jährigen etwa 1,7 % ein Glaukom, während bei den über 60-jährigen über 5 % betroffen sind. Aus diesem Grund empfehlen alle augenärztlichen Fachgesellschaften eine Vorsorgeuntersuchung für jedermann grundsätzlich ab dem 40. Lebensjahr. Liegt ein zusätzlicher Risikofaktor vor, so wird die Vorsorge- untersuchung ab dem 30. Lebensjahr empfohlen.

Familiäre Belastung: Neuerdings sind einzelne Gene identifiziert worden, die mit dem Auftreten bestimmter Glaukomformen in Zusammenhang stehen. Die Forschung macht hier rasche Fortschritte. Wer in seiner näheren Verwandtschaft also Glaukompatienten weiß, hat selbst Anlass zu besonderer Vorsicht und sollte dies seinem Augenarzt mitteilen. Sie selbst als Glaukom- patient wiederum sollten Ihren nächsten Verwandten eine augenärztliche Kontrolle raten.

Durchblutungsstörungen: Arterioskleroseursachen, wie z. B. Bluthochdruck, kommen in erhöhtem Maß zusammen mit einem Glaukom vor. Auch ein zu niedriger oder stark schwankender Blutdruck kann an einem Glaukom ursächlich mitbeteiligt sein.

Kurzsichtigkeit: Statistisch haben Menschen mit starker Kurzsichtigkeit häufiger ein Offenwinkelglaukom als nicht Kurzsichtige.

Hautfarbe: In ethnischer Hinsicht tritt das primäre Offenwinkelglaukom häufiger und in jüngerem Lebensalter bei Menschen mit dunkler Hautfarbe auf.

Wie wird das Glaukom diagnostiziert?

Sog. "applanatorische" Messung des Augeninnendruckes.

Am Beginn steht natürlich die augenärztliche Basisuntersuchung und die Messung des Augeninnendrucks. Wie häufig die Augendruckmessung notwendig ist, das entscheidet Ihr Augenarzt je nach der individuellen Situation.

Bei der Spiegelung des Augenhintergrundes betrachtet der Augenarzt den Sehnervenkopf mit dem Spaltlampenmikroskop und einer speziellen Lupe. Die Form des Sehnervenkopfes gibt dem erfahrenen Untersucher einen ganz erheblichen Aufschluss über ein evtl. vorliegendes Glaukom. Die Standardmesstechnik, um den indirekten Augendruck zu ermitteln, ist die sog. applanatorische Druckmessung nach Goldmann. Hierbei wird der Druck gemessen nach Betäubung der Augenoberfläche durch Tropfen gemessen.

Gesichtsfelduntersuchung.

Ein weiteres klassisches Standbein der Glaukomdiagnostik ist die Untersuchung des Gesichtsfeldes (Perimetrie). Hierbei wird direkt die Funktion des Sehnerven prüft und einen möglicher Schaden sichtbar gemacht.

Bei der Gesichtsfelduntersuchung blickt der Patient in einen computerisierten Apparat, der an unterschiedlichen Orten auf einem gleichmäßigen Hintergrund in verschiedenen Intensitäten Lichtpunkte anbietet. Jeder vom Patienten wahrgenommene Lichtpunkt muss mit einem Signal von ihm bestätigt werden. Über die Computersoftware wird ein individuelles Empfindlichkeitsprofil errechnet. Wie oft eine Gesichtsfelduntersuchung notwendig ist, muss der Augenarzt individuell nach der jeweils vorliegenden Situation entscheiden.

Bei der Gesichtsfelduntersuchung ist die konzentrierte Mitarbeit des Patienten sehr wichtig, um verlässliche Ergebnisse zu bekommen.

Weitere Glaukomdiagnostik

Neben den oben genannten „klassischen“ Untersuchungen und Parametern gibt es mit Fortentwicklung der Augenheilkunde inzwischen eine Vielzahl weiterer diagnostischer apparativer Untersuchungen.

Eine Sonderform der Perimetrie ist die FDT-Gesichtsfelduntersuchung (Frequenz-Verdoppelungs-Technik). Hier wird eine für Glaukomschädigungen besonders anfällige Sehnervenzellart bevorzugt getestet. Die Untersuchung eignet sich zur funktionellen Früher- kennung.

Die Messung der individuellen Hornhautdicke (Pachymetrie) empfehlen wir in der Regel jedem Glaukompatienten, da die applanatorische Standarddruckmessung von der jeweiligen Hornhautdicke beeinflusst wird.

So werden bei dickerer Hornhaut tendenziell zu hohe und bei dünnerer Hornhaut tendenziell zu niedrige Druckwerte gemessen. Die Kenntnis der Hornhautdicke kann deshalb im Einzelfall für die Einschätzung des tatsächlichen Druckniveaus eine wertvolle Information sein.

Ebenfalls zur noch genaueren Einschätzung des Augendruckes geeignet ist die sog. Kontur-Tonometrie mittels Pascal®. Bei dieser elektronischen Messung wird durch eine spezielle Technik der verfälschende Einfluss der Hornhautdicke auf die Druckmessung weitgehend umgangen.

In neuerer Zeit sind Messinstrumente entwickelt worden, welche die Form und Struktur des Sehnerven- kopfes und der Sehnervenfaserschicht in hoher Präzision vermessen und dokumentieren. Sie können auch schon vor einem im Gesichtsfeld sichtbaren Schaden glaukomatöse Veränderungen anzeigen. Es handelt sich bei diesen Techniken um die Laser- polarimetrie der Nervenfaserschicht der Netzhaut (GDx), Lasertomografie des Sehnervenkopfes (HRT III) und Optische Kohärenztomografie (OCT).

Die Messergebnisse der drei heute üblicherweise verfügbaren Instrumente überlappen sich nur teilweise und ergänzen sich in wesentlichen Teilen. Ihre Domäne ist die Früh(est)erkennung und die verfeinerte Verlaufskontrolle eines glaukomatösen Sehnervenschadens.

Schließlich gibt es noch eine Reihe weiterer Unter- suchungsverfahren, die im Einzelfall für spezielle Fragestellungen angewandt und Ihnen dann entsprechend vorgestellt werden.

Laserpolarimetrie des Sehnervenkopfes mittels sog. GDx-Untersuchung (Nerve Fiber Analyzer).
Lasertomografie des Sehnervenkopfes mittels Heidelberg Retina Tomograph.
Optischen Kohärenztomografie des Sehnerven.

Wie häufig muss untersucht werden?

Häufigkeit und Ausmaß der Kontrolluntersuchungen müssen für jeden Patienten individuell festgelegt werden. Wenn ein gesichertes Glaukom besteht, sollte eine augenärztliche Untersuchung wenigstens alle drei bis vier Monate erfolgen. Bedenken Sie: Das Eintreten oder auch die schleichende Progression eines Glaukomschadens wird in der Regel vom Patienten selbst (zunächst) nicht bemerkt!

Kann der Grüne Star behandelt werden?

Ja und Nein. Ein bereits eingetretener Sehnervenschaden kann nicht rückgängig gemacht werden! Die Behandlung des erhöhten Augendruckes als Hauptursache des Glaukoms ist allerdings möglich! In der Glaukomtherapie geht es also primär um Schadensabwendung bzw. –begrenzung, deshalb ist die frühe Diagnose so wichtig.

Welche Behandlungsarten gibt es?

Die Behandlung des Glaukoms erfolgt über Medikamente und chirurgische Verfahren (Laserbehandlung oder Operation) bzw. unterschiedliche Kombinationen daraus.

Ziel der Behandlung ist es, den Augendruck so einzustellen, dass ein Sehnervenschaden nicht eintritt oder zumindest nicht weiter fortschreitet.

Eine neue Behandlungsmöglichkeit bietet die Neurostimulation des Sehnervs. Hier werden elektrische Reize eingesetzt, um die Zellen und Fasern des Sehnervs vor dem Untergang zu schützen und deren Regeneration zu fördern. Mit dieser Methode haben sich Besserungen von Gesichtsfeldausfällen nachweisen lassen (s.u.).

Dabei gilt auch beim Glaukom das allgemeine medizinische Prinzip, dass man in der Regel mit der am wenigsten eingreifenden Behandlung beginnen wird.

Aus diesem Grund ist auch beim Glaukom der klassische Behandlungsplan in den meisten Fällen zuerst die Verwendung von Tropfen, manchmal die Laserbehandlung, erst dann die Durchführung einer Operation.

Ebenfalls ein medizinisches Grundprinzip ist jedoch, dass jede Behandlung sich individuell auf den Patienten ausrichten muss. In bestimmten Situationen kann es auch sinnvoll sein, die Operation als erste Behandlungsmaßnahme durchzuführen.

Den für Sie als Patienten persönlich richtigen Weg legt Ihr Augenarzt im Gespräch mit Ihnen zusammen, unter Abwägung aller Aspekte, fest.

Die einzelnen Behandlungsformen mit ihren jeweiligen Stärken und Schwächen sollen im Folgenden grob dargestellt werden, um Ihnen eine Hilfe für das Verständnis Ihres Therapieweges zu geben.

Medikamentöse Glaukomtherapie

Applikation von Augentropfen.

Die medikamentöse Behandlung, in der Regel als Augentropfen, ist die häufigste Therapieform beim Glaukom.

Es gibt verschiedene augendrucksenkende Arzneien. Sie unterscheiden sich in ihren Wirkprinzipien, Wirkungsdauer, Anwendungshäufigkeit, Stärke ihrer drucksenkenden Wirkung und, nicht zuletzt, in ihren Nebenwirkungen voneinander unterscheiden.

Die Nebenwirkungen können lokale (auf das Auge begrenzte) oder systemische (auf den übrigen Körper bezogene) Probleme sein. Lokale Anzeichen äußern sich z. B. durch Augenrötung oder allergische Reaktionen, systemische haben z. B. Auswirkungen auf den Blutdruck. Überempfindlichkeitsreaktionen sind prinzipiell gegen jeden Inhaltsstoff möglich. Wichtige klinisch relevante Nebenwirkungen wird Ihr Augenarzt mit Ihnen besprechen. Sie sind detailliert auch der Gebrauchsinformation des jeweiligen Medikamentes zu entnehmen. Gravierende Neben- wirkungen von drucksenkenden Augentropfen sind erfreulicherweise selten. Die meisten Patienten vertragen ihre Tropfen gut.

Zu den Mitteln der ersten Wahl zählen heute die sog. Prostaglandin-Analoga und Prostamide (Wirkstoff z. B. Latanoprost). Diese Tropfen senken den Augeninnendruck durch Verbesserung des Kammer- wasserabflusses. Typische Nebenwirkung ist ein wachstumsfördernder Effekt auf die Wimpern sowie eine Dunkelpigmentierung des äußeren und inneren Auges (Lider und Regenbogenhaut). Bindehautreizungen sind nicht selten.

Weitere drucksenkende Tropfen sind die Betarezeptorenblocker (Wirkstoff z. B. Timolol), eine altbewährte Substanzgruppe, die z. B. systemisch auch in der Bluthochdrucktherapie eingesetzt wird. Betarezepto- renblocker drosseln die Kammerwasserproduktion.

Generell nicht gegeben werden sollten Betablocker jedoch bei Asthma bronchiale und bei Herzerkrankungen, die mit niedriger Herzfrequenz einhergehen.

Sogenannte Sympathomimetika (Wirkstoff z. B. Brimonidin) wirken drucksenkend sowohl durch eine Verbesserung das Kammerwasserabflusses als auch durch eine Verminderung der Kammerwasserproduktion. Wegen eines ungünstigeren Nebenwirkungsprofils sind sie nicht Medikamente der ersten Wahl. Relativ häufig sind Irritationen der Augenoberfläche und seltener eine negative Beeinflussung der Herz-Kreislauf-Situation. Nicht angewendet werden dürfen Sympathomimetika zusammen mit sog. MAO-Hemmern (spezielles Antidepressivum).

Die Carboanhydrasehemmer (Wirkstoff z. B. Dorzola- mid) drosseln ebenfalls die Kammerwasserproduktion, durch Hemmung des Enzyms Carboanhydrase im Ziliarkörper. Diese Substanzklasse wird als Augentropfen häufig mit Betablockern kombiniert. Lokale Unverträglichkeiten kommen vor. Nicht angewendet werden dürfen Carboanhydrasehemmer bei bekannter Sulfon- amid-Allergie. Carboanhydrasehemmer werden zur Behandlung sehr hoher Augendruckwerte auch als Tabletten (Wirkstoff z. B. Acetazolamid) oder akut als Infusion eingesetzt. Wegen möglicher allgemeiner Nebenwirkungen und Missempfindungen werden die Tabletten trotz ihrer sehr guten Drucksenkung in der Regel aber nur kurzzeitig angewendet. Bei höherer Dosierung ist auf eine genügende Kalium- und Flüssigkeitszufuhr zu achten. Patienten mit entspre- chender Veranlagung können Nierensteine entwickeln. Ihr Augenarzt wird unter Betrachtung Ihrer Glaukomsituation und mit Rücksicht auf das Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen eine auf Ihren Fall abgestimmte Tropftherapie empfehlen. Je nach Wirkung einerseits und Verträglichkeit andererseits wird diese im Verlauf ggf. angepasst.

Der Vorteil der medikamentösen Glaukomtherapie ist, dass sie im Falle guter Drucksenkung und guter Verträglichkeit die Glaukomerkrankung relativ risikolos kontrolliert. Da die Tropfenbehandlung vom Arzt nur verordnet wird, aber von Ihnen alleine durchgeführt werden muss, hängt der Erfolg oder Misserfolg der Therapie wesentlich von Ihrer Zuverlässigkeit ab. Natürlich wissen wir Ärzte wie schwierig es ist, eine Behandlung wirklich zuverlässig, insbesondere über viele Jahre durchzuhalten. Deshalb genieren Sie sich bitte nicht, Ihrem Arzt zu sagen, wenn sie die Anwendung ihrer Medikamente teilweise versäumt oder gar ganz abgebrochen haben – aus welchem Grund auch immer.

Der Arzt ist nicht Ihr Vorgesetzter, er ist vielmehr Ihr Partner und Ratgeber! Ihr Arzt erwartet deshalb von Ihnen auch keine Recht- fertigung, er erwartet nur offene Kommunikation. Denn schließlich kann er Sie niemals richtig beraten, wenn Sie ihm wichtige Informationen vorenthalten. Sollten Sie also Probleme bei der Umsetzung eines ärztlichen Rates haben, dann sprechen Sie dies bitte offen an.

Die ältesten drucksenkenden Medikamente sind die sog. Miotika (auch als Cholinergika oder Parasympathika bezeichnet, Wirkstoff z. B. Pilocarpin). Sie bewirken über ein Zusammenziehen der Pupille eine Öffnung des Kammerwinkels, weshalb sie beim Winkelblockglaukom eingesetzt werden.

Laserbehandlung

Eine Laserbehandlung bei Glaukom (ALT oder SLT, s. Text) findet ambulant in der Praxis statt.

Die Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT) wird über ein auf das Auge aufgesetztes Spiegelglas am Untersuchungsmikroskop in Tropfbetäubung durchgeführt. Mit einem Laserstrahl werden im Bereich des Trabekel- werkes zirkulär etwa 100 Erhitzungsherdchen gesetzt. Der genaue Wirkungsmechanismus ist nicht endgültig geklärt. Man geht davon aus, dass die punktförmigen Erhitzungsherdchen zu umschriebenen Gewebe- schrumpfungen führen, die das Trabekelmaschenwerk wie ein Scherengitter weiter aufziehen und seine Poren vergrößern. Dadurch kommt es zu einer Verbesserung des Kammerwasserabflusses.

Der Umfang und die Dauer der Drucksenkung der ALT sind allerdings nicht gut vorhersagbar und sehr begrenzt. Deshalb stellen wir in unserer Praxis die Indikation zur ALT selten. Mögliche Komplikationen nach der Behandlung sind vorübergehende Druck- anstiege und innere Reizzustände des Auges. Langfristig beeinflusst die ALT evtl. die Erfolgsaussichten einer späteren Glaukomoperation ungünstig. Eine Fortentwicklung der ALT ist die Selektive-Laser- Trabekuloplastik (SLT). Sie ist gewebeschonender und kann deshalb öfter wiederholt werden, allerdings ist sie wohl primär auch weniger wirksam.

Bei der YAG-Laser-Iridotomie wird in der Regenbogenhaut peripher ein kleines Loch angelegt, was vordere und hintere Augenkammer verbindet. Die Durchführung ist ähnlich wie bei der ALT. Die Iridotomie dient zur Behandlung oder Prophylaxe eines Winkel- block- oder Pigmentglaukoms (s. Seite 7). Komplikationen können vorübergehende innere Blutungen des Auges und Reizzustände sein. Dauerhafte Negativfolgen, z. B. durch eine Linsentrü- bung oder durch eine Wassereinlagerung in der Netzhaut, sind selten. Gelegentlich kann durch das entstandene Loch ein störendes Nebenlicht wahrgenommen werden.

Die transsklerale Zyklophotokoagulation wird im Operationssaal, in der Regel in lokaler Betäubung durchgeführt. Das Behandlungsziel ist die Augendrucksenkung durch eine Drosselung der Kammerwasserproduktion. Mit einem Diodenlaser werden hier über eine auf das Auge aufgesetzte Sonde durch die Lederhaut hindurch Teile des Ziliarkörpers zerstört. Die Zyklophotokoagulation wird deshalb als zyklodestruktiver (Ziliarkörper zerstö- render) Eingriff bezeichnet.
Die Wirkung der Zyklophotokagulation lässt allerdings mittelfristig nicht selten wieder nach, weil sich die Zel- len des Ziliarkörpers regenerieren. Es kann deshalb die mehrmalige Wiederholung dieses Eingriffes nötig und sinnvoll sein. Schwere unerwünschte Wirkungen wie eine Minderung der Sehkraft, z. B. durch eine Schwel- lung der Netzhaut, sind selten, aber möglich. Eine Überkorrektur mit Zerstörung der Kammerwasserpro- duktion bis zur Schrumpfung des Auges wird in der wissenschaftlichen Literatur als mögliche gravierende Komplikation beschrieben.

Wir selbst führen in unserer Klinik eine Fortentwicklung der transskleralen Zyklophotokoagulation durch, die sog. kontrollierte Zyklophotokoagulation (COCO). Kontrolliert bedeutet hier, dass mit einem zusätzlichen Detektor die Energiedosierung des angewendeten Laserlichtes in Echtzeit kontrolliert wird. Die Behandlung ist dadurch schonender und langfristig effektiver.

Operation

Allen Glaukomoperationen gemeinsam ist, dass die Augenhüllen in unterschiedlicher Weise eröffnet werden. Sie werden unter sterilen Bedingungen im Operationssaal in der Regel in örtlicher Betäubung, je nach Bedarf ambulant oder stationär durchgeführt.

Bei der örtlichen Betäubung (Parabulbäranästhesie) wird ein Betäubungsmittel in das Gewebe neben dem Auge injiziert. Das Auge wird dadurch komplett betäubt und unbeweglich. Hierdurch sind Auge und Lider komplett unempfindlich (taub).
Die Spritze kann als unangenehm empfunden werden. Sie hat das seltene Komplikationsrisiko der Verletzung des Auges oder seiner Muskeln durch die Spritzennadel. Auch kann es zu Blutergüssen im Bereich der Augen- lider kommen.

Ebenso allen Operationen grundsätzlich gemeinsam ist die Möglichkeit gravierender Komplikationen wie Infektion und Blutung oder die Verletzung intraokularer Strukturen (Hornhautrückfläche, Linse, Netzhaut) bis hin zur katastrophalen Folge der Erblindung durch die Operation selbst oder durch die Peribulbäranästhesie. Je nach Operationstechnik sind die Risiken unter- schiedlich hoch bzw. niedrig.

Zur Entscheidung für einen operativen Eingriff gilt es deshalb ganz besonders die Risiken der Behandlung gegen den möglichen Nutzen, z. B. Abwehr eines (weiteren) Sehnervenschadens, abzuwägen. In der heutigen Zeit wird eine Operation oft banalisiert, weswegen wir Sie nachhaltig zur verantwortungsvollen Mitbestimmung auffordern möchten. Leider gibt es in der Glaukomchirurgie keinen etablierten operativen Goldstandard, sodass es eine Vielzahl von Eingriffen gibt. Dies mag Ihnen als Hinweis darauf dienen, dass keine operative Technik einen Erfolg mit Sicherheit versprechen kann. So ist das Hauptrisiko aller Glaukomoperationen leider der ausbleibende Erfolg und die Notwendigkeit einer nochmaligen Operation.

Operationsarten

Die detaillierte Auflistung aller Operationstechniken und möglichen Operationsfolgen würde den Rahmen dieses Informationsartikels sprengen und Ihnen wohl für die Therapieentscheidung nicht weiterhelfen.

Im Folgenden geben wir einen Überblick über uns wichtig erscheinende Verfahren. Auch hier ist die Auswahl und Beurteilung der Operationen durch die individuelle fachliche Sichtweise unserer Praxis geprägt und keinesfalls vollständig oder gar das Maß aller Dinge. Anwendungsgebiet und Prinzip der Chirurgischen Iridektomie entsprechen denen der YAG-Laser-Iridotomie (s. oben). Mit Messer, Schere und Pinzette wird in die Regenbogenhaut eine periphere Lücke geschnitten. Zusätzliches Risiko dieses chirurgischen Vorgehens ist wegen der Eröffnung der Hornhaut eine denkbare Infektion. Für die Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms ist diese Methode nicht geeignet. Die Trabekulektomie gilt heute allgemein als die Standardoperation beim primären Offenwinkelglaukom. Sie ist vom Prinzip eine sog. fistulierende Operation. Bei der Trabekulektomie wird die Lederhaut läppchenförmig eröffnet und anschließend ein Loch in die Vorderkammer präpariert. Das Kammerwasser wird über diese chirurgisch geschaffene Verbindungsöffnung vom Augeninneren unter die Bindehaut abgeleitet. So entsteht eine mehr oder weniger ausgeprägte blasige Zone der Bindehaut, in deren Bereich das Kammer- wasser über die Lymphwege des Gewebes versickert. Diese, in der Regel unter dem Oberlid angelegte Zone bezeichnet man als Sicker- oder Filterkissen.

Das Hauptproblem dieser Operation ist die Vernarbung des Sickerkissens mit Verlust des drucksenkenden Effektes. Im Falle einer (drohenden) Vernarbung muss man daher ggf. wieder operativ eingreifen oder spezielle Medikamente (Zellgifte) anwenden. Bei gutem Verlauf können mit einer Fistel auch sehr hohe Augendrucke reguliert werden. Allerdings ist der Eingriff nicht selten mit, auch gravierenden, Komplikationen verbunden.

Herauszugreifen sind die Möglichkeiten eines zu niedrigen Augendruckes mit entsprechenden Folgen (z. B. Aderhautblutung) und ein höheres Infektionsrisiko. Das Sickerkissen selbst kann unter dem Oberlid ein Fremdkörpergefühl bewirken. Die Trabekulektomie erfordert auch eine intensive Nachsorge (häufige Kontrollen).

Eine Modifikation der fistulierenden Glaukomoperation ist die Verwendung von Drainage-Implantaten. Hier wird mittels eines Schlauches, der im Auge platziert wird, das Augenwasser über ein Ventil unter die Bindehaut geleitet.

Die Trabekulotomie ist ein sog. kammerwinkel- chirurgischer Eingriff. Hier dient das Trabekelwerk im Kammerwinkel („verstopftes Abflusssieb“, s. oben) als therapeutischer Angriffspunkt.

Bei dieser Operation wird der Schlemm’schen Kanal (s. oben) von außen aufgesucht und das Trabekelwerk mit einer Metallsonde nach innen weitstreckig aufgerissen. Ziel ist die Wiederherstellung des normalen Kammerwasserabflussweges.

Weil die Trabekulotomie unserer Ansicht nach die ursächlichste Glaukomoperation ist, führen wir sie in unserer Klinik als primäre Standardoperation durch. Allerdings kann auch mit dieser Methode nicht die völlige Drucknormalisierung oder gar Augentropfen- freiheit garantiert werden, da die Ursachen für einen erhöhten Augendruck auch außerhalb des Trabekelwerkes liegen können. Auch ist die Dauer der Wirkung nicht vorhersagbar. Die Trabekulotomie kann allerdings mindestens noch einmal wiederholt werden. Häufigste Komplikation nach Trabekulotomie ist eine Blutung ins Auge. Weil das Trabekelwerk als Sieb zwischen Kammerwasser und Blut fungiert kann es nach Eröffnung des Siebs zu Rückflussblutungen kommen. Diese Blutungen kommen allerdings normalerweise nur unmittelbar postoperativ vor. Meistens kann die spontane Resorption abgewartet werden. Andernfalls muss das Blut operativ aus dem Auge herausgespült werden. Die Blutung beweist in der Regel, dass die Operation planmäßig ausgeführt werden konnte. Der Nachbehandlungsaufwand der Trabekulotomie ist prinzipiell geringer als der der Trabekulektomie.

Regelmäßige augenärztliche Kontrollen und eine gewissenhafte postoperative Tropfentherapie sind allerdings auch hier nötig. Komplikationen wie z. B. die dauerhafte Verminderung des Sehvermögens kommen vor. Gravierende Komplikationen sind nach unserer Erfahrung bei der Trabekulotomie deutlich seltener als bei der Trabekulektomie, aber leider nicht ausgeschlossen.

Schema einer Kanaloplastik-Operation bei Glaukom.

Ein neuerer kammerwinkelchirurgischer Eingriff ist die sog. Kanaloplastik. Hier wird ebenfalls der Schlemm’sche Kanal von außen aufgesucht. Der Kanal wird allerdings nicht eingerissen sondern in seiner gesamten Länge mit einem Mikrokatheter sondiert.

Mit dem Katheter wird anschließend ein Faden durchgezogen, welcher durch Verknotung angespannt und dann belassen wird. Das Trabekelwerk wird auf diese Weise gestrafft und dadurch die Durchlässigkeit erhöht. Ein Vorteil dieser Technik ist der grundsätzliche Erhalt des Maschenwerkes als Sieb und damit die Umgehung von Rückflussblutungen wie bei der Trabekulotomie. Da das Trabekelwerk erhalten wird, kann diese Technik bei bestimmten Glaukomformen (z. B. Pigmentglaukom) nicht angewendet werden. Nach unserer Erfahrung ist der drucksenkende Effekt der Kanaloplastik jedoch geringer als bei der Trabeku- lotomie. Eine Trabekulotomie kann jedoch nach einer Kanaloplastik immer noch durchgeführt werden, wenn der drucksenkende Effekt nicht ausreicht. Sonstige Komplikationen sind bei der Kanaloplastik ähnlich der Trabekulotomie. Die Kanaloplastik ist von der gesetzlichen Krankenkasse noch nicht als erstattungsfähig anerkannt und kann gesetzlich versicherten Patienten deshalb leider nur als Wahlleistung angeboten werden. Weil der Mikrokatheter sehr teuer ist, sind die Kosten für diese Operation relativ hoch.

Die Zyklokryokoagulation ist wie die Zyklophotokoagulation (s. oben) ebenfalls ein zyklodestruktiver Eingriff. Dabei erfolgt die Verödung des Ziliarkörpers von außen durch eine Kältesonde mit hohen Minustemperaturen. Der Augapfel wird dazu nicht eröffnet. Mit der Zyklokryokoagulation ist eine sehr starke Drucksenkung möglich. Allerdings ist die Behandlung weniger schonend. Stärkere Schmerzen oder innere und äußere Reizzustände nach dem Eingriff sind häufig. Schwere Negativfolgen, wie eine dauerhafte Verminderung des Sehvermögens oder starke Senkung des Augendruckes bis zur Schrumpfung und Erblindung des Auges sind möglich.
Weiterhin ist der drucksenkende Effekt nicht gut vorhersagbar und kann auch durch Erholung des Ziliarkörpers wieder verloren gehen. Die Zyklokryokoagulation ist deshalb kein Eingriff der ersten Wahl. Sie ist bei Bedarf wiederholbar.

Als Glaukomoperation im weiteren Sinne ist auch die Operation des Grauen Stars (Katarakt) anzusehen. Viele Patienten sind im ersten Moment verwundert, wenn man ihnen zur Behandlung des Grünen Stars die Operation des Grauen Stars vorschlägt, zumal, wenn die Sehschärfe noch gut ist.
Warum man die Kataraktoperation beim Glaukom in Erwägung zieht, hat mehrere Gründe:

Zum einen weiß man, dass durch die Kataraktoperation auch generell der Augendruck in unterschiedlichem Maß sinkt. Der Ersatz der natürlichen Linse gegen die viel kleinere Kunstlinse schafft Platz im vorderen Augenabschnitt und verbessert die Abflusssituation. Bei einem Glaukom mit engem Kammerwinkel ist die Kataraktoperation sogar im Einzelfall der sinnvollste therapeutische Ansatz.

Zum anderen sind die Trabekulotomie und die Kanaloplastik nur bei einem ausreichend weiten Kammerwinkel möglich. Es kann also sein, dass die eigene natürliche Linse die Möglichkeit einer solchen Operation bei engem Kammerwinkel zunächst ausschließt und erst nach einer Linsenoperation möglich ist. Gelegentlich macht es auch Sinn, diese beiden Eingriffe zu kombinieren.

Außer den genannten Methoden und Hauptprinzipien der operativen Drucksenkung gibt es noch eine Reihe weiterer Verfahren und Verfahrensvarianten, namentlich z. B. die tiefe Sklerektomie, Viskokanalostomie, drucksenkende Retinektomie, oder Zyklodialyse – mit der Einzelbeschreibung aller heute verfügbaren Verfahren kann man Bücherregale füllen.

Sie als Patienten sollten wissen, dass die operativen Behandlungsmethoden sehr vielfältig sind. Und dass selbst für komplizierte Situationen Lösungsmöglichkeiten bestehen.

Die moderne Glaukomchirurgie ist auf einem so hohen Stand, dass man den Mut nicht zu verlieren braucht, auch wenn häufige Operationen nötig sein sollten

Neuromodulation

Eine EBS Therapiesitzung dauert etwa 70 bis 90 Minuten.

Die Neurostimulation des Sehnerven (ONS) durch elektrische Reize wird gezielt zur Behandlung von Gesichtsfeldausfällen bei Glaukom eingesetzt. Diese nichtinvasive Neuromodulation basiert auf den präklinischen Erkenntnissen, dass elektrische Stimulation des Sehnerven retinale Ganglienzellen vor Untergang schützt (Neuroprotektion) und die axonale Regeneration fördert (Neurorestoration) Die Wirksamkeit dieser ONS-Therapie wurde in randomisierten kontrollierten Studien anhand von perimetrischen Untersuchungen und Fragebögen zur Lebensqualität bei Patienten mit Optikusneuropathien gezeigt.

Mehr zum Thema finden Sie hier.

 

Fazit

Unsere Information hätte ihr Ziel erreicht, wenn Sie Ihre Glaukomkrankheit jetzt besser verstünden. Es sollten Ihnen die Grundlagenkenntnisse vermittelt werden, die Sie in die Lage versetzen, die Argumente Ihres Augenarztes zu verstehen und persönliche Aspekte im Gespräch zu vertiefen.
Die Glaukomerkrankung muss man ernst nehmen. Auch wenn es einzelne schwere Verläufe gibt, ist die Glaukomerkrankung in den meisten Fällen gut kontrollierbar.

Bitte zögern Sie nicht, die offen gebliebenen Fragen im ärztlichen Gespräch mit uns zu klären.